医保稽核 工作职责

1. 医保稽核 工作职责

属于事业单位，主要职责如下：（一）负责本市医疗保险基金的预、决算编制及管理、支付、稽核工作。（二）负责本市医疗保险个人账户管理及资金的结算、支付工作。（三）负责本统筹区社会保险医疗费用复审、结算及就医管理工作。（四）负责本市公费医疗管理和公务员基本（补助）医疗费用复审、结算及就医管理工作。（五）负责新医改方案的组织实施以及非统筹区参保人在本市就医医疗费用代办结算、就医管理服务工作。（六）负责与社会保险定点医、药机构签订医疗服务协议，并进行相关政策宣传、业务培训；协助劳动保障行政部门对定点医、药机构执行政策、规定及医疗服务协议等情况进行指导、监督、检查和定期考评、考核，对住院定点医疗机构实施驻点监督管理工作；负责定点医、药机构的记账医疗费用审核工作。（七）负责对二级经办机构办理的门诊特定项目以及二次返院、转诊转院、异地就医审批等业务事项进行监督检查。（八）负责社会保险医疗经办业务管理服务标准、规程、宣传资料的编写，提供相关业务的查询、咨询服务，受理有关投诉工作。（九）负责对社会保险医疗业务信息系统提出需求及测试，负责标准库建设及数据管理维护工作。（十）组织、参与社会保险医疗经办业务、相关政策的调研及统计分析。（十一）负责二级医疗保险经办机构的统筹、指挥和管理。
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2. 医保稽核人员工作职责

属于事业单位，主要职责如下：（一）负责本市医疗保险基金的预、决算编制及管理、支付、稽核工作。（二）负责本市医疗保险个人账户管理及资金的结算、支付工作。（三）负责本统筹区社会保险医疗费用复审、结算及就医管理工作。（四）负责本市公费医疗管理和公务员基本（补助）医疗费用复审、结算及就医管理工作。（五）负责新医改方案的组织实施以及非统筹区参保人在本市就医医疗费用代办结算、就医管理服务工作。（六）负责与社会保险定点医、药机构签订医疗服务协议，并进行相关政策宣传、业务培训；协助劳动保障行政部门对定点医、药机构执行政策、规定及医疗服务协议等情况进行指导、监督、检查和定期考评、考核，对住院定点医疗机构实施驻点监督管理工作；负责定点医、药机构的记账医疗费用审核工作。（七）负责对二级经办机构办理的门诊特定项目以及二次返院、转诊转院、异地就医审批等业务事项进行监督检查。（八）负责社会保险医疗经办业务管理服务标准、规程、宣传资料的编写，提供相关业务的查询、咨询服务，受理有关投诉工作。（九）负责对社会保险医疗业务信息系统提出需求及测试，负责标准库建设及数据管理维护工作。（十）组织、参与社会保险医疗经办业务、相关政策的调研及统计分析。（十一）负责二级医疗保险经办机构的统筹、指挥和管理。
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3. 医保稽核的工作职责

社会医疗保险中心工作职责一、组织贯彻落实国家和省、市有关职工医保、居民医保、生育保险法规政策，拟订和修改完善全市医疗、生育保险政策、规定及工作计划。二、确定市直职工医保、居民医保参保职工定点医疗机构和定点零售药店，与其订立服务协议并监督实施。三、编制全市职工医保、居民医保、生育保险基金的预决处报告。四、进行职工医保、居民医保、生育保险登记、缴费基数核定。五、按照规定征缴和使用医疗、生育保险基金。六、负责我市离休人员以及二等乙级以上革命伤残军人医疗保险业务的实施。七、贯彻执行医疗、生育保险基金稽核规则，建立健全防范瞒报少缴医疗、生育保险费和虚报冒领医疗、生育保险费的工作制度。八、在市人力资源和社会保障局的统一管理下，参与医疗保险宣传活动；指导乡镇、办事处医疗保险经办机构的相关业务工作。九、完成在市人力资源和社会保障局交办的其他工作。
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4. 医保处稽核科工作职责

稽核审计部在理事会领导下，是全省农信社法人治理、风险管理、内部控制进行独立的监督、检查和评价的职能部门，其职责如下：1.拟定全省农信社内部稽核审计工作制度及操作规程，编制内部稽核审计工作计划，并组织实施；2.负责对省联社部（室）及行社执行国家方针政策、法律法规、规章制度及省联社业务工作目标计划和内部控制制度的情况进行监督和检查；3.负责对全省农信社各项贷款、存款、票据等项业务资金的营运情况和信贷计划、统计、财务收支及经济效益情况进行内部稽核审计监督；4.负责组织对省联社及行社会计核算的真实性、准确性、有效性、合规性，对财产的完整性、安全性进行稽核审计；5.负责组织对行社班子及成员和省联社重要岗位人员、需要审计的其他人员进行经济责任审计，以及行社基建、修缮工程项目的预决（结）算稽核审计工作，并作出评价；6.参与计算机软件开发需求的审定和系统（包括外购）的测试、验收，对计算机应用系统的业务处理功能、自控功能的完整性、安全性及执行的有效性进行监督检查；7.对稽核审计发现的违规违法问题及其责任人提出处理意见和建议；8.负责稽核审计大队的日常管理工作，指导全省农信社开展稽核审计工作，协调与外部审计监督机构的相关工作；9.负责统一规划全省农信社稽核审计工作电子化建设，并组织实施；10.负责全省农信社非现场监管信息系统管理工作；11.完成领导交办的其他工作。
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5. 医保局稽核科工作职责

社保局工作职责：社会保险申报登记：办理参保单位和个人养老保险申报、登记业务。做好单位和个人基础数据的计算机录入工作，建立参保单位和个人基础资料数据库。办理新参保、续保、转入、转出、封存、启封、死亡停保等人员的养老保险业务。社会保险缴费核定：负责核定参保单位的缴费人数和缴费基数。掌握参保单位每月的缴费情况，负责催缴，并将催缴的情况反馈稽核科和养老保险科。对参保单位缴费能力进行摸底调查，建立单位缴费能力动态数据库。社会保险财务记账：负责养老保险基金收付往来，办理基金收缴、到帐确认手续。负责办理参保单位和个人日常缴费的记帐工作，做好每天的对帐工作。负责做好与基金管理科各种缴费票据的交接工作。基本养老保险待遇审批：负责办理参加养老保险职工正常退休待遇审批工作。负责办理参保职工提前退休人员资格的初审工作。负责养老保险待遇的计算和离退休人员养老保险待遇调整工作。离退休人员社会化管理服务：负责离退休人员基本养老金社会化发放工作。负责每月将新增退休人员花名册及发放金额告知各代发机构制作养老金活期储蓄存折并发放，开具拨付凭证。负责离退休人员领取基本养老金资格认证工作。
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6. 医保稽核职责是什么

属于事业单位，主要职责如下：（一）负责本市医疗保险基金的预、决算编制及管理、支付、稽核工作。（二）负责本市医疗保险个人账户管理及资金的结算、支付工作。（三）负责本统筹区社会保险医疗费用复审、结算及就医管理工作。（四）负责本市公费医疗管理和公务员基本（补助）医疗费用复审、结算及就医管理工作。（五）负责新医改方案的组织实施以及非统筹区参保人在本市就医医疗费用代办结算、就医管理服务工作。（六）负责与社会保险定点医、药机构签订医疗服务协议，并进行相关政策宣传、业务培训；协助劳动保障行政部门对定点医、药机构执行政策、规定及医疗服务协议等情况进行指导、监督、检查和定期考评、考核，对住院定点医疗机构实施驻点监督管理工作；负责定点医、药机构的记账医疗费用审核工作。（七）负责对二级经办机构办理的门诊特定项目以及二次返院、转诊转院、异地就医审批等业务事项进行监督检查。（八）负责社会保险医疗经办业务管理服务标准、规程、宣传资料的编写，提供相关业务的查询、咨询服务，受理有关投诉工作。（九）负责对社会保险医疗业务信息系统提出需求及测试，负责标准库建设及数据管理维护工作。（十）组织、参与社会保险医疗经办业务、相关政策的调研及统计分析。（十一）负责二级医疗保险经办机构的统筹、指挥和管理。
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7. 社会保险中心稽核科职能

一、主办单位：市机关事业单位社会保险局综合科二、业务办理依据：1、《社会保险稽核办法》（劳动和社会保障部令第16号）；2、湖南省劳动和社会保障厅关于印发《湖南省实施细则》的通知(湘劳社发〔2003〕232号)；四、业务办理流程：养老保险稽核分为书面稽核和实地稽核两种。（一）书面稽核办事流程1、经办机构稽核部门根据工作计划和日程安排，提前3日向稽核对象送达《社会保险稽核通知书》，告知稽核的内容、要求、需要报送的有关资料及资料报送时间。2、稽核人员审核被稽核对象报送的资料、数据，对稽核情况应做笔录。对不符合报送要求的资料、数据，应要求被稽核对象补报或重新报送。3、对稽核情况应做笔录，稽核人员根据笔录填写《社会保险稽核工作记录表》，并由稽核人员和被稽核单位法定代表人（或法定代表人委托的代理人）及经办人员签名或盖章。不能取得被稽核单位法定代表人（或法定代表人委托的代理人）及经办人员签名或盖章的，稽核人员应注明拒签原因。4、稽核情况的处理：书面稽核未发现违反法律、法规、规章问题的，经办机构在稽核结束后5个工作日内书面告知被稽核单位其稽核结果，并送达《社会保险稽核情况告知书》。发现疑似存在违反法律、法规、规章问题的，经办机构对被稽核对象实施实地稽核。5、稽核资料整理归档。（二）实地稽核办事流程1、经办机构稽核部门根据工作计划和日程安排，提前3日向稽核对象送达《社会保险稽核通知书》，告知稽核的内容、要求、方法、时间及需要准备的有关资料。特殊情况下的实地稽核可不予事先通知。2、稽核人员（两人以上）应主动出示公务证件，说明身份，并做好有关法律、法规、规章及政策宣传和稽核协调工作，取得稽核对象的支持和配合。3、对稽核情况应做笔录，稽核人员根据笔录填写《社会保险稽核工作记录表》，并由稽核人员和被稽核单位法定代表人（或法定代表人委托的代理人）及经办人员签名或盖章。不能取得被稽核单位法定代表人（或法定代表人委托的代理人）及经办人员签名或盖章的，稽核人员应注明拒签原因。4、稽核情况的处理：实地稽核未发现违反法律、法规、规章行为的，经办机构在稽核结束后5个工作日内书面告知被稽核单位其稽核结果，并送达《社会保险稽核情况告知书》。实地稽核发现存在违反法律、法规、规章行为的，稽核人员提出处理意见报分管局领导审定，在稽核结束后10个工作日内向被稽核单位送达《社会保险稽核整改意见书》，并报市人力资源和社会保障局社会保险基金监督科备案，同时督促被稽核单位落实整改；被稽核单位在收到《社会保险稽核整改意见书》后超过30日未提出复查申请、对存在的违反法律、法规、规章行为拒不整改的，经办机构填写《社会保险提请行政处罚建议书》，报请市人力资源和社会保障局，并移交市劳动保障监察局处理。5、稽核资料整理归档。
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8. 社保稽核科的职责范围

法律分析：(一)负责本辖区参保单位缴费人数、基数的核定，采取方式书面稽核、实地稽核；(二)负责本辖区参保单位和个人社会保险各项待遇支付的稽核；(三)负责本级经办机构经办流程制定、执行和内部控制管理及监督；(四)负责本辖区举报、转办的案件的受理和答复，外地协查函调查取证；(五)负责本辖区下级经办机构的社保稽核指导管理工作。
法律依据：《社会保险稽核办法》 第五条 社会保险经办机构及社会保险稽核人员开展稽核工作，行使下列职权： 
（一）要求被稽核单位提供用人情况、工资收入情况、财务报表、统计报表、缴费数据和相关帐册、会计凭证等与缴纳社会保险费有关的情况和资料；
（二）可以记录、录音、录像、照相和复制与缴纳社会保险费有关的资料，对被稽核对象的参保情况和缴纳社会保险费等方面的情况进行调查、询问；
（三）要求被稽核对象提供与稽核事项有关的资料。