青岛市城镇居民基本医疗保险暂行办法

1. 青岛市城镇居民基本医疗保险暂行办法

第一章　总则第一条　为保障城镇居民基本医疗，建立覆盖各类城镇居民的多层次医疗保障体系，根据国家、省有关规定，结合本市实际，制定本办法。第二条　本办法适用于本市市南区、市北区、四方区、李沧区、崂山区、黄岛区、城阳区行政区域内未纳入城镇职工基本医疗保险范围内的下列城镇居民：
　　（一）中等以下学校的在校学生、托幼机构的在册儿童和其他具有本市城镇户籍未满18周岁的少年儿童（以下简称少年儿童）；
　　（二）驻青高校以及高等职业技术学校的全日制在校学生（以下简称大学生）；
　　（三）具有本市城镇户籍，完全丧失或者大部分丧失劳动能力的重症残疾人员（以下简称重度残疾人员）；
　　（四）具有本市城镇户籍，男满60周岁、女满50周岁的居民（以下简称老年居民）；
　　（五）具有本市城镇户籍未参保的其他非从业人员（以下简称城镇非从业人员）。第三条　城镇居民基本医疗保险制度坚持以下原则：
　　（一）医疗保障水平与本市经济发展水平和各方承受能力相适应，重点保障住院和门诊大病医疗，不建立个人帐户。逐步试行门诊医疗费用统筹的保障方式。
　　（二）基本医疗保险费按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则筹集和使用。医疗保险费在个人和家庭负担的基础上，财政给予适当补助，接受社会捐助。
　　（三）各类人群医疗保障制度之间基本政策平衡衔接。
　　（四）医疗保险、医疗卫生、医药流通三项制度改革协同推进、配套实施。第四条　市劳动保障行政部门负责本市城镇居民基本医疗保险的行政管理工作。
　　社会保险经办机构具体负责城镇居民基本医疗保险基金的征收、支付和管理工作。街道劳动保障服务中心在区劳动保障行政部门监督管理下做好保险费的收缴工作。
　　财政、卫生、物价、审计、教育、民政、人口计生、食品药品监督、工会、残联等部门，应当按照各自职责做好城镇居民基本医疗保险的有关工作。
　　各区政府、街道办事处、居民委员会负责本辖区内城镇居民参保的组织工作。第二章　基金的筹集第五条　城镇居民基本医疗保险费按照以下标准筹集：
　　（一）少年儿童按照每人每年100元的标准筹集。其中，个人缴纳40元，财政补助60元。少年儿童属独生子女的，财政另外补助5元。
　　（二）大学生按照每人每年40元的标准筹集。其中，财政补助20元，其余部分由个人或者原渠道解决。
　　（三）重度残疾人员按照每人每年900元的标准筹集。其中，个人缴纳150元，财政补助750元。
　　（四）老年居民按照每人每年900元的标准筹集。其中，个人缴纳300元，财政补助600元。
　　（五）城镇非从业人员按照每人每年900元的标准筹集。其中，个人缴纳720元，财政补助180元。
　　筹资标准依据城镇居民医疗保险费收支情况适时调整。
　　享受城镇居民最低生活保障待遇家庭、特困职工家庭的参保人和优抚对象，其个人缴费部分，由财政全额补助。第六条　城镇居民基本医疗保险费由以下单位负责收缴：
　　（一）在校学生、托幼机构的在册儿童，由所在学校、托幼机构负责代收；
　　（二）老年居民、重度残疾人员、城镇非从业人员以及其他少年儿童，由其户籍所在地或者居住地街道劳动保障服务中心负责收缴。
　　财政补助资金由市、区两级财政分担，按年度直接划拨到城镇居民基本医疗保险基金账户。第七条　各收缴单位应当做好基本医疗保险费收缴、医疗保险政策宣传、参保信息登记和变更工作，协助社会保险经办机构做好参保信息确认等其他相关工作，及时将城镇居民基本医疗保险费移交社会保险经办机构，不得截留、挪用。第八条　城镇居民基本医疗保险费每年8月1日至9月30日为缴费期。9月30日前缴费的，从10月1日起享受基本医疗保险待遇。每年的10月1日至次年的9月30日为一个保险年度。
　　新生儿等新出现的符合参保条件的人员，可即时参保缴费，缴费次月起享受基本医疗保险待遇。第九条　参加城镇居民基本医疗保险的城镇非从业人员，从业后参加城镇职工基本医疗保险的，在退休时如达不到城镇职工基本医疗保险最低缴费年限，其城镇居民基本医疗保险的累积缴费额可折抵其城镇职工基本医疗保险费补缴额。第十条　城镇居民符合参保条件未及时参保缴费的，在以后年度参保时应当补缴历年应当由个人负担的基本医疗保险费，自缴费次月起享受基本医疗保险待遇。
　　城镇居民中断参保缴费的，续保时须补缴中断期间应当由个人负担的基本医疗保险费，自缴费次月起享受基本医疗保险待遇。中断期间发生的医疗费用基本医疗保险基金不予支付。

2. 青岛市社会医疗保险办法

第一章　总则第一条　为了规范社会医疗保险关系，保障参保人享受社会医疗保险待遇的合法权益，促进社会医疗保险事业的健康发展，根据《中华人民共和国社会保险法》等有关法律法规，结合本市实际，制定本办法。第二条　本市行政区域内社会医疗保险的参保、待遇、服务及其监督管理，适用本办法。第三条　本市建立与经济社会发展水平及参保人基本医疗需求相适应、资金来源多渠道、待遇水平多层次、城乡一体、可持续的社会医疗保险制度。
　　本市社会医疗保险分为职工社会医疗保险和居民社会医疗保险。居民社会医疗保险按照缴费标准和待遇水平划分不同的档次。第四条　本市社会医疗保险包括基本医疗保险、大病医疗保险、大病医疗救助等制度，并与社会医疗救助、职工医疗互助、补充医疗保险等制度相衔接，满足参保人多层次的医疗保障需求。第五条　市、区（市）人民政府将社会医疗保险事业纳入国民经济和社会发展规划，加大对社会医疗保险事业的投入，统筹协调医疗、医药、医保制度改革，逐步提高参保人的社会医疗保障水平。
　　各区（市）人民政府、街道办事处（镇人民政府）应当组织做好本辖区内居民参保、政策宣传等工作。第六条　人力资源社会保障行政主管部门负责社会医疗保险的行政管理工作。社会保险经办机构负责社会医疗保险基金征缴、支付和经办管理工作。
　　发展改革、财政、卫生计生、物价、食品药品监管、民政、公安、审计、教育、电子政务、工会、残联、慈善总会等有关单位，应当按照各自职责协同做好社会医疗保险相关工作。第二章　参保与缴费第七条　本市行政区域内的机关、社会团体、企业、事业单位、民办非企业单位、其他组织和有雇工的个体工商户（以下称用人单位）及其在职职工和退休（职）人员，应当按照规定参加职工社会医疗保险。
　　无雇工的个体工商户、非全日制从业人员及其他灵活就业人员（以下称灵活就业人员），可以按照本市规定参加职工社会医疗保险。第八条　下列人员参加居民社会医疗保险：
　　（一）具有本市中等以下学校学籍的全日制学生、学前教育机构在册儿童，以及其他具有本市户籍未满十八周岁的少年儿童（以下称少年儿童）。其中非本市户籍的学前教育机构在册儿童参加居民社会医疗保险，需其父母一方正在参加本市社会保险并满一年以上；
　　（二）驻青高校以及高等职业技术学校的全日制在校学生（以下称大学生）；
　　（三）其他具有本市户籍且不属于职工社会医疗保险参保范围的成年居民（以下称成年居民）。第九条　职工基本医疗保险费由用人单位和职工按月共同缴纳：
　　（一）用人单位以本单位职工工资总额为缴费基数，按照9%的比例缴纳；
　　（二）在职职工以本人工资为缴费基数，按照2%的比例由所在单位代扣代缴。
　　灵活就业人员按照个人缴费基数的11%缴纳。
　　失业人员在领取失业保险金期间应当缴纳的基本医疗保险费，从失业保险基金中支付。第十条　居民社会医疗保险费（含基本医疗保险费和大病医疗保险费）由个人按年度缴纳，财政予以补贴。
　　2015年个人缴费标准：少年儿童每人110元；大学生每人80元；成年居民分两个缴费档次，一档每人350元，二档每人110元，由成年居民以户为单位，按年度选择同一缴费档次。其中，原参加城镇居民基本医疗保险的成年居民按一档标准缴费。
　　2015年财政补贴标准：一档缴费成年居民，每人补贴560元；二档缴费成年居民、少年儿童和大学生，每人补贴440元。
　　享受最低生活保障待遇家庭参保人、抚恤定补优抚对象、农村五保供养对象的个人缴费部分，由财政给予全额补贴，其中成年居民按照一档标准补贴；低保边缘家庭参保人、重度残疾人的个人缴费部分，由财政补贴50%。第十一条　居民社会医疗保险筹资标准应当参考城乡居民人均可支配收入增长情况和基金收支情况，由市人民政府适时调整，逐步统一缴费档次。
　　具备条件的区（市）人民政府、街道办事处（镇人民政府）、城乡集体经济组织可以对居民个人缴费给予资金扶持。第十二条　居民社会医疗保险费可以按照以下方式缴纳：
　　（一）成年居民和未入学（含学前教育机构）的少年儿童，由区（市）人民政府统一组织，由其户籍所在地或者居住地的街道办事处（镇人民政府）和居（村）民委员会负责代收；
　　（二）大学生和已入学（含学前教育机构）的少年儿童，由其所在学校和学前教育机构负责代收。
　　各区（市）人民政府可以结合本地实际，确定代收方式。

3. 青岛市企业职工医疗保险暂行办法

第一章　总　　则第一条　为保障企业职工的基本医疗，建立与社会主义市场经济体制相适应的社会医疗保障制度，根据国家有关法律、法规规定，结合本市实际，制定本办法。第二条　本办法适用于本市行政区域内城镇的国有企业、县以上集体企业、私营企业、外商投资企业等各类单一或混合型经济所有制企业职工（指企业所有从业人员，下同）和离退休人员。第三条　企业职工医疗保险遵循以下原则：
　　（一）医疗保险责任由国家、企业和个人共同承担；
　　（二）医疗保险水平应当与生产力发展水平相适应；
　　（三）医疗保险实行企业管理与社会管理相结合；
　　（四）保障基本医疗，正确引导医疗消费，鼓励节约，克服浪费，强化对医患双方的约束机制，实现医疗费用的良性循环。第二章　医疗保险基金的筹集第四条　医疗保险基金由社会医疗保险统筹金、单位医疗保险调剂金、个人医疗保险帐户金（以下分别称社会统筹金、单位调剂金、个人帐户金）三部分组成，由企业和职工个人共同缴纳。单位调剂金和个人帐户金由企业管理。第五条　企业按在职职工上年度工资总额的10％提取医疗保险费，从福利费中列支；离退休人员的医疗保险费按实际使用额在劳动保险费中列支；职工个人在增加工资的基础上，按本人上年度工资总额1％缴纳医疗保险费（离退休人员个人不缴纳医疗保险费）。上述费用按下列比例分别划入社会统筹金、个人帐户金和单位调剂金：
　　（一）社会统筹金。在职职工和离退休人员由企业分别按上年度本企业工资总额的3％和离退休费用的8％计提，于每季度第一个月10日前向所在区（市）社会保险机构缴纳。
　　（二）个人帐户金。个人缴纳的医疗保险费由企业代扣，全部记入个人帐户；企业提取的医疗保险费分别按下列基数和比例记入个人帐户；
　　1．45周岁以下的职工，每人每年按上年度本企业人均工资的3％计提；
　　2．45周岁及其以上的职工，每人每年按上年度本企业人均工资的5％计提；
　　3．退休人员，每人每年按上年度本企业人均退休费用的8％计提。
　　（三）单位调剂金。在职职工的单位调剂金为扣除社会统筹金和个人帐户金后的余额部分；离退休人员的单位调剂金由企业据实列支。第六条　企业应当按规定预缴半个月的社会统筹金，作为医疗保险费用统筹的周转金。第七条　企业破产时，应当按有关规定清偿欠缴的医疗保险费。第八条　社会统筹金支付发生困难时，财政予以支持。第三章　医疗保险待遇第九条　职工和退休人员的医疗费，先从个人帐户中支付；超过个人帐户额度的部分，从单位调剂金中支付。从单位调剂金中支付的医疗费，在职职工和退休人员本人需按下列比例负担：
　　（一）门诊医疗费：在本单位医院（保健站）或经本企业同意到定点医院就医的，个人负担10％；到其他社会医疗机构（不包括私营医院、个体医疗所）就医的，个人负担20％。
　　（二）住院医疗费：在本企业医院（保健站）或经本企业同意到定点医院住院的，个人负担10％；经本单位批准到其它社会医疗机构住院的，个人负担20％；在非本企业医院住院的，个人还要负担10％的床位费。
　　（三）上述医疗费中的高新仪器检查治疗费，个人负担30％。第十条　职工和离退休人员患病或非因工负伤；属下列疾病之一，并在季度内累计医疗费超过3000元以上的部分，按本办法第十二条规定由社会统筹金负担：
　　（一）恶性肿瘤手术治疗、放疗、化疗的；
　　（二）各种急性器官功能衰竭；
　　（三）慢性肾功能衰竭，进行透析疗法的；
　　（四）消化道大出血；
　　（五）大手术治疗范围内的病种；
　　（六）甲类传染病；
　　（七）严重的精神分裂症；
　　（八）重症肝炎；
　　（九）肺心病急性期；
　　（十）脑溢血、脑梗塞急性期；
　　（十一）急性脊髓炎；
　　（十二）肝硬化有严重并发症的；
　　（十三）严重糖尿病酮症酸中毒；
　　（十四）急性心肌梗塞；
　　（十五）其他疑难病症。第十一条　下列各项费用不列入社会统筹金负担范围：
　　（一）未经批准在非定点医院就诊的医疗费；
　　（二）不属于医疗保险经费报销的自费药品、异型包装的药品以及未批准的外购药品；
　　（三）挂号费、出诊费、特护费、新生婴儿费（保温箱）、住院电器费；
　　（四）就医路费、急救车费、会诊费（交通费）；
　　（五）医疗咨询费、特约上门服务费、代请专家诊治费、气功诊疗费、食疗费、体疗费等；
　　（六）各种整容、美容、矫形、健美手术的治疗及药品等费用；
　　（七）未经社会保险机构批准组织的各种体格检查、各类保健、预防服药等费用；
　　（八）器官移植源所需费用。

4. 青岛市医疗保险政策

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参保职工基本医疗保险最低缴费年限男满25年、女满20年的，退休（退职）后个人不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受医疗保险待遇。根据规定，退休人员基本医疗保险缴费年限不足，可以办理一次性补缴，补缴差额年限后，享受退休人员基本医疗保险待遇。一次性补缴按本人退休时我市上年度在岗职工平均工资为基数，按办理退休时政策规定的缴费比例（目前为11%）和差额年限（月数）计算补缴数额。这仅是个人建议，如若给您带来不便尽请谅解！

5. 青岛市医疗保险内容

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根据《青岛市城镇职工基本医疗保险规定》和《社会保险法》规定，经市政府同意，决定从今年4月开始调整职工医保个人账户的记入标准。具体为：在职职工35周岁以下的，按照本人缴费工资的2%记入，此前标准为2.3%；在职职工35周岁及以上45周岁以下的，按照本人缴费工资的2.2%记入，此前标准为2.7%；在职职工45周岁及以上的，个人账户的计入标准从本人缴费工资的3.5%调整为3%；退休人员的个人账户计入标准从本人养老金的5%调整为4.5%。为更好地发挥资金使用效益，按照有升有降的原则对个人账户进行微调，继续对低收入退休职工的个人账户记入标准予以倾斜，规定：70周岁以下月记入额低于80元的按80元记入，原标准为60元；70周岁及以上月记入额低于90元的按90元记入，原标准为70元。

6. 关于青岛市城镇居民医保卡

居民医疗保险与职工医疗保险主要有以下四方面区别：  一是面对人群不同。居民医保主要面对无工作的老年居民、重度残疾人、学生儿童及其他非从业人员；职工医保主要面向有工作单位或个体从业的职工及退休人员。
 二是缴费标准及来源不同。居民医保缴费标准总体上低于职工医保，在个人缴费基础上财政给予适当补贴；职工医保由用人单位和职工个人共同缴纳，不享受财政补贴。
 三是待遇标准不同。居民医保由于筹资水平较低，医疗待遇标准总体上低于职工医保。
 四是缴费要求不同。职工医疗保险设立最低缴费年限，达到缴费年限(男25年、女20年)的，退休后不再缴费即可享受基本医疗保险待遇；居民医疗保险不设立最低缴费年限，必须每年缴费，不缴费不享受待遇。

7. 青岛职工医疗保险报销范围

一、哪些不属医疗保险报销范围
1、自行就医（未指定医院就医或不办理转诊单）、自购药品、公费医疗规定不能报销的药品和不符合计划生育的医疗费用；
2、门诊治疗费、出诊费、住院费、伙食费、陪客费、营养费、输血费（有家庭储血者除外，按有关规定报销）、冷暖气费、救护费、特别护理费等其他费用；
3、车祸、打架、自杀、酗酒、工伤事故和医疗事故的医疗费用；
4、矫形、整容、镶牙、假肢、脏器移植、点名手术费、会诊费等；
5、报销范围内，限额以外部分。
我国农村人口占据非常大的人口比例，同时由于受经济条件的制约，导致小病挨、大病拖、重病才往医院抬的情况尤为严重，因此农村医疗保障体系的完善尤为重要。
二、青岛职工医疗保险报销范围
住院起付标准：三级含三级以上医院：700元一年内多次住院起付依次为500元、400元、300元。
二级含二级专科医院：600元一年内多次住院起付依次为400元、300元、200元。
一级含以下医院：500元一年内多次住院起付依次为300元、200元、100元。
二、职工医疗保险统筹支付比例：在起付线以上最高支付限额以下，甲类及普通诊疗费在职职工支付为85％
退休人员支付：90％。乙类药品支付75％高精尖支付70％。
三、职工医疗保险大病起付标准：职工医疗保险慢病和特殊疾病、重大疾病，年度内起付标准为700元。甲类及普通诊疗支付80％，乙类为75％高精尖为70％。
最高支付限额：为5万元（包括住院＋门诊慢病＋特殊疾病＋重大疾病）
四、基本保险不予支付费用的诊疗项目范围
（一）服务项目类
1、挂号费、院外会诊费、病历工本费等；
2、出诊费、检查治疗加急费（急诊除外）、点名手术附加费，优质优价费、自请特别护士费等特需医疗服务。
（二）非疾病治疗项目类
1、各种美容（生活美容、医学美容）健美项目以及乱非功能性整容，矫形手术等；
2、各种减肥、增胖、增高项目。
3、各种健康体检。
4、各种预防、保健性的诊疗项目。
5、牙科整畸、牙科烤瓷。
6、各种医疗咨询（不含精神科咨询）、医疗鉴定。
（三）诊疗设备及医用材料类
1、应用正电子发射断层扫描装置、电子束ct、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行检查治疗项目
2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。
3、各种自用的保健、按摩、检查康复和治疗器械。
（四）治疗项目类
1、各类器官移植或组织移植的器官源或组织源；
2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植
3、近视眼矫形术
4、气功疗法、音乐疗法，保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

8. 青岛市城乡居民医疗保险办理流程

办理流程 

第一步 

携带相关材料到参保地的街道劳动保障服务中心提出申请。

(未成年人由学校或托幼机构到参保地的社会保险经办机构提出申请。)

第二步 

受理单位对制卡信息复核;

第三步 

办理制卡手续并将《居民医保卡》发放到参保人手中。

办理材料 

①本人身份证;

②户口簿。【摘要】
青岛市城乡居民医疗保险办理流程【提问】
办理流程 

第一步 

携带相关材料到参保地的街道劳动保障服务中心提出申请。

(未成年人由学校或托幼机构到参保地的社会保险经办机构提出申请。)

第二步 

受理单位对制卡信息复核;

第三步 

办理制卡手续并将《居民医保卡》发放到参保人手中。

办理材料 

①本人身份证;

②户口簿。【回答】